Медреформа вторичного звена: все, что не сможет себя оправдать, исчезнет?

В этом выпуске мы публикуем более подробное обсуждение хода и проблем медицинской реформы в Константиновке. Напомним, круглый стол на эту тему состоялся в прошлый вторник в Вільному просторі ДрузІ, куда собрались представители всех ветвей медицины — врачи, главврачи, студенты и преподаватели медколледжа.

По первичке собравшимися был подведен своеобразный итог. В общем, несмотря на наличие проблем, медреформа признана удачной. И пациенты и медики говорили о больших удобствах и возможностях в получении медпомощи, реимбурсации, врачи отметили рост оплаты труда, произошедший из-за внедрения системы, когда деньги зависят от числа пациентов, заключивших декларацию.

Главный врач Центра первичной медико-санитарной помощи Татьяна Шишимарева пообещала, что электронные услуги - медкарты пациентов и электронную запись на прием у нас удастся ввести уже в начале следующего года.

Но самым интересным стало, на наш взгляд, обсуждение хода реформы вторичного звена медицины.
С 1 апреля следующего года, согласно закону о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания, все виды медицинских услуг во вторичном звене должна оплачивать Национальная служба здоровья Украины. А пациент сможет выбирать врача и учреждение, получая услугу, за которую будет платить НСЗУ.

В Константиновке процесс пошел, когда наша ЦРБ была реорганизована из бюджетного учреждения в неприбыльное коммунальное предприятие - многопрофильную больницу интенсивного лечения. Но от завершения он далек.

Обычно медики, особенно администраторы, о проблемах говорить не склонны. Даже когда речь идет о таком переломном периоде. Тем более ценно мнение директора МБИЛ Елены Руденко. Которое мы, ввиду важности темы, приводим практически полностью.

— На данный момент у меня и моих сотрудников пока больше вопросов, чем ответов, - констатировала Елена Станиславовна. - Мы с января 2019г - КМП (коммунальное неприбыльное предприятие). Часто в прессе и соцсетях муссируется мнение, что главные врачи являются противниками реформ. На данный момент, уже второй год, считаю, главные врачи являются двигателями реформы, потому что ею никто больше не занимался. Мы реорганизовались одними из первых в области. За реорганизацией пошли изменения налоговой отчетности, счетов, печатей. Это все - работа администраций. Причем, возникли моменты, о которых нам обещали, что они пройдут гладко. Говорили, что вы попали в льготный период по той же оценке имущества, поскольку реорганизовались в 2018 году и вам не надо это делать. Оказалось — надо. А это затраты на десятки тысяч бюджетных денег. Понимаю, что это реформа, переходной период, лоб набивает каждый, но надо это исправлять.

Мы начали оптимизироваться, смотреть, где у нас лишнее - площади, ставки, структуры. Допустим, я сокращаю сторожей, ставлю сигнализацию, в итоге экономится зарплата. Или если какой-то отдел мне содержать дорого, а выгодней заключить договор с той же частной лабораторией на выполнение каких-то обследований, чем содержать помещение и платить зарплату.

Вторым этапом после реорганизации у нас была компьютеризация закладу. И если первичка шла приоритетом, ей помогали — покупали сервера, технику, у нас - все легло на плечи местных бюджетов. Все это должны были сделать местные громады, как собственники больницы.

Мне удалось убедить город, в этом году у нас было выделено порядка 1,5 млн грн. Мы проводили торги по приобретению компьютерной техники, функциональных систем. Сейчас мы подписываем договор с системой «финхелз» для установки медицинских информационных систем. Мы заключили договор на проведение волоконной оптики для проведения собственной сети. Провели торги по закупке своего сервера, и буквально через пару недель у нас наступит этап тренингов и обучения персонала по работе на новом оборудовании.
Но у нас тоже меняются вводные. Сначала была анонсирована и широко разрекламирована программа т.н. бесплатной диагностики. Которая должна была работать с первого июля этого года. Она не заработала. Но я как руководитель предприятия должна была подготовиться. Это - деньги для моей больницы, для зарплаты моим сотрудникам. Если мне будут платить деньги за те же эндоскопические исследования, которые стоят дорого - то я ремонтировала эндоскопы, привела в порядок все наше гинекологическое оборудование. Потому что деньги НСЗУ дает, когда аппарат метрологически поверен, на него получена лицензия и все разрешительные документы, санитарные паспорта. В общем, мы двигались в этом направлении, в том числе развивали свою лабораторную диагностику, покупали новое оборудование, микроскопы, как-то совершенствовались. Потом о бесплатной диагностике замолчали.

Нам сказали, что будут платить за пролеченный случай и все... И теперь я смотрю на то, чтобы ставить в первую очередь МИСы (медицинские информационные системы) не на диагностические службы, только в стационары. Там, где мы будем подтверждать свой пролеченный случай. То есть когда человек попал в приемное отделение больницы, прошел курс лечения и выписался. Мы подаем сведения в НСЗУ и нам платят за это деньги. То есть нам в корне поменяли стратегию, и теперь мы готовимся к этому.

Как давно это было изменено?

Если до 1 июля нам обещали бесплатную диагностику, то с осени мы четко начали понимать, что бесплатной диагностики не будет. И мы начали смотреть в сторону Полтавы. У них идет этот пилотный проект и мои замы ездили смотреть, как он проходит.

Стартовал проект с начала 2019 года, подключились 56 лечебных заведений. И они работали по этой системе, когда стационары подавали формы за пролеченный случай, т.н. 66-ю форму и получали за это финансирование НСЗУ.

Каков у них был результат?

Как вам сказать... оптимизма мало. Первичка выиграла по деньгам от реформы, они получили возможность для развития...

Вторичке четко сказали: вы - собственность громады и громада должна вас подготовить, чтобы НСЗУ заключила с вами договор. Но громады не всегда спроможны выделять такие большие деньги, чтобы сразу компьютеризовать такое заведение. Это - миллионы. Я помню цифру по области — для полной компьютеризации и подключения МИСов в областных учреждениях нужно 80 млн. грн. Причем, вводные менялись постоянно. Вначале обещали — поможем за счет бюджетов верхних уровней. Потом — незначительно поможем. А потом сказали — только город. Если хотите, чтоб у вас медицина была своя - помогайте.

Вот сейчас говорят о том, что вторичка будет финансироваться на 60% бюджета, который у нас был в предыдущие годы, а остальные 40% мы должны заработать (финансирование за предоставленные услуги). Но в следующем году повышается минимальная зарплата, на 15%. Этих средств будет уже недостаточно. Еще вилами по воде писано, сколько мы заработаем.

Кстати, система оплаты медичных услуг Нацслужбой здоровья будет идти по системе DRJ.

Что это? Есть 50 классов родственных назологий, то есть сходных по классу болезней. Каждому заболеванию из этого класса присвоен коэффициент сложности. Уряд решил, что будут так называемые приоритетные направления.

Лечение некоторых болезней будет финансироваться по повышенному коэффициенту. Это — инсульт, инфаркт, роды, перинатальная помощь и социально опасные болезни. И вот этот повышенный коэффициент будет использоваться, если медпомощь будет оказываться только по клиническому протоколу.

Пример — случай инсульта. Пациент попадает с ним в больницу. Если в этой больнице есть компьютерный томограф, который работает круглосуточно, то его везут по «зеленому коридору» в тот период времени, который положен по нашим медицинским законам - 4 часа. Ему делают КТ, выявляют характер инсульта и он попадает в палату интенсивной терапии, где есть необходимое оборудование — монитор, кислород, лабораторный мониторинг, ЭКГ круглосуточно и есть условия для тромболизиса (введение препарата, растворяющего тромб, после чего человек восстанавливается) — тогда действует этот повышенный тариф. За инсульт НСЗУ заплатит больнице 19,5 тысяч.

Если он с тем же инсультом попадает в больницу, где нет томографа (как в Торецке, Дружковке и т.д.), за инсульт платится 4,5 тыс грн. Потому что нет томографа, нет инсультного блока и нет условий для проведения тромболизиса. У нас, кстати, томограф есть, он бюджетный.

Еще один момент на примере Полтавы. Если брать не повышенный, а обычный коэффициент, на каждый бюджетный год утверждается базовая ставка. Сейчас для Полтавы она - 1421грн. Потом она умножается на этот коэффициент. Она не зависит от количества дней, проведенных в стационаре, от тяжести случая.
 Банальный аппендицит на примере Полтавы. Поступил в хирургию пациент. По базовой ставке его стоимость составляет где-то около 4 тыс. Теперь получается, в одной больнице стоимость аппендэктомии — под 20 тыс, в другой - (есть лапораскопическая стойка, очень опытные врачи и у них мало осложненных случаев) — 3,8 тыс грн. Одна больница заработала, а другая— в минусах.

Поэтому у меня больше вопросов, чем ответов. Потому что есть 4 приоритетных направления, за которые будут платить больше, но больница должна соответствовать.

Наша МБИЛ старается соответствовать. Сделали ремонт неврологии, с 1 ноября сделали две палаты интенсивной терапии, оснастили их, у нас работает КТ, снабженный всеми необходимыми расходниками. Мы обучили людей.

А те направления, которые не приоритетные? Они будут финансироваться по крайне низкому тарифу.

— Или будете выставлять счет на пациента? - спросил модератор.

— А кто мне позволит это делать? По поводу платных услуг. Все это активно обсуждается в медицинской и не медицинской среде. Но есть Постанова №1138 О платных медуслугах от 1998 г, куда периодически вносили изменения. И сколько ни обращались в МОЗ все — внесите изменения, - это не произошло. Мы очень скованы действующим законодательством в смысле оказания платных услуг.

Это будет приводить к тому, что происходит в Полтаве, где очень сократилось количество госпитализаций. Потому что НСЗУ будет платить только за госпитализации, которые посчитает обоснованными. И благодаря вводимой системе, будет легко видно, какая это была госпитализация.

Мало того, у нас было много социальных аспектов госпитализации, когда одинокая бабушка с хронической патологией, которая не нуждается по факту в стационарном лечении, находилась в больнице. потому что не топится в доме, некому приготовить покушать, нуждается в уходе и т.д. Сейчас это будет невозможно.

Записала В.Волошко.